Questionnaire nouveau patient

Bonjour 🌿

Avant notre première rencontre, je vous invite à prendre quelques minutes pour remplir ce questionnaire.

Il me permettra de mieux comprendre votre parcours et vos besoins afin de préparer notre séance de manière personnalisée.

Il n’y a ni bonnes ni mauvaises réponses, uniquement ce qui est juste et utile pour vous. Vous pouvez répondre uniquement aux questions qui vous semblent pertinentes.

Vos réponses resteront strictement confidentielles et protégées conformément au RGPD et aux recommandations de la CNIL.

Merci pour votre confiance et à très bientôt,

Sandra Bois - Hypnothérapeute & Sophrologue

Prénom

Nom de famille

Téléphone

E‑mail

Situation personnelle

Motif de consultation

Quelle est la raison principale de votre consultation ?

Depuis quand ce problème est-il présent ?

À quelle fréquence ou dans quelles situations apparaît-il ?

Avez-vous remarqué des symptômes physiques ou émotionnels liés à cette problématique ? (fatigue, tensions, tristesse, irritabilité, etc.)

Quels impacts ce problème a-t-il sur votre vie quotidienne ?

Une personne de votre entourage (famille, amis) rencontre-t-elle le même type de difficulté ?

Avez-vous déjà entrepris quelque chose pour y remédier (thérapie, accompagnement, traitement, autres) ?

Qu’est-ce qui a fonctionné ou non selon vous ?

Que ressentez-vous face à ce problème ?

Qu’est-ce qui serait différent pour vous si ce problème était résolu ?

Comment pensez-vous que votre entourage réagirait si ce problème était résolu ?

Quel serait votre objectif principal à l’issue de cet accompagnement ?

Qu’aimeriez-vous changer ou améliorer concrètement dans votre quotidien ?

Selon vous, combien de séances seraient nécessaires pour atteindre votre objectif ?

Avez vous un suivi médical ou psychologique actuel ?

Avez vous un traitement médical en cours ? si oui, lequel ?

Avez vous une pathologie à me signaler ? Si oui, laquelle?

Avez vous d'autres informations importantes à me communiquer ?